Мастопатия Мифы и Реальность. Удачный выбор для фарм. индустрии?
Даришева Г.М., Сакташев Б.Ш., Бримова А.Д.
Корпоративный Фонд «University Medical Center» Астана, Казахстан.
РЕЗЮМЕ
Эта статья посвящена проблеме мастопатии на постсоветском пространстве. Анализ клинического наблюдения, литературных данных показывает о различном подходе в описании данного состояния, методах диагностики и лечения. Часто для коррекции данного состояния идет целенаправленное мотивационное назначение определенных групп препаратов от биологически активных добавок к пище, препаратов йода до назначения антиэстрогенов и др. Данная проблема требует тщательного подхода к этимологии, диагностике и принципам ведения подобных процессов.
Ключевые слова: мастопатия, маммология, антиэстрогены, BIRADS система, рак молочной железы.
Введение
Мастопатия является самым частым медицинским заключением врачей на постсоветском пространстве и представляет одну из активно упоминаемых болезней в интернет и социальных сетях, которая якобы приводит к раку молочных желез.
Такое трендовое направление, которую сомнительно и трудно назвать заболеванием, не могло не привлечь фармацевтическую индустрию от транснациональных фарм-гигантов до кустарных производителей биологически активных добавок к пище.
Терминология и определение:
Согласно определению, опубликованному Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 1984г, мастопатия - это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) молочной железы, характеризующаяся дисбалансом между ростом эпителиальной и соединительной тканей с высокими пролиферативными и регрессивными изменениями ткани молочной железы.
Мастопатию в Международной Классификации Болезней 10 пересмотра обозначают как Доброкачественная дисплазия молочной железы (N60) Включена: фибрознокистозная мастопатия, N60.0 Солитарная киста молочной железы, Киста молочной железы, N60.1 Диффузная кистозная мастопатия, Кистозная молочная железа, N60.2 Фиброаденоз молочной железы, N60.3 Фибросклероз молочной железы, Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия.
Данная формулировка мастопатии ВОЗ аморфна. МКБ (Международная Классификация Болезней) 10 также показывает широкий разброс шифра заболевания от солитарных кист до фиброаденоза.
Эпидемиология
Частота мастопатии по данным различных авторов варьирует в диапазоне от 20% до 90%. [1-4]. Нами взяты крайние статистические цифры, которые мы встретили в литературе. То есть так же, как и в МКБ 10 разброс мнений различных исследователей большой от солитарных кист до множественных кист причисляют к данному заболеванию.
В России для диагностики нераковых заболеваний МЖ применяют клинико-рентгенологическую классификацию мастопатии, разработанной Н.И. Рожковой, согласно которой выделяют 5 форм диффузной мастопатии:
с преобладанием:
– железистого компонента;
– фиброзного компонента;
– кистозного компонента;
– смешанную форму диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
– склерозирующий аденоз.
Наша страна не исключение и многие специалисты пользуются клинико-рентгенологической классификацией, разработанной российскими специалистами и даже разделяют мастопатию по степеням?! при отсутствии четких критериев радиологического заключения.
Попробуем разобраться: во-первых, очень трудно или практически невозможно определить рентгенологически наличие кист, если они конечно не больших размеров. Только под ультразвуковым исследованием можно определить достоверно принадлежность тканевого или жидкостного образования в молочной железе. Принадлежность к фиброзной (соединительнотканной структуре) или железистой, рентгенологически или под ультразвуковым контролем определить достоверно невозможно. Для подобных ситуаций в радиологической диагностике существует термин «плотная молочная железа». Для которой разработаны критерии диагностики и наблюдения.
Во-вторых, степень мастопатии такой же сложный и дискутабельный вопрос, который оставляет право выбора выставления степени за клиницистом или врачом инструментальной диагностики.
Радиологическое обследование среди диагностических методов исследования молочных желез занимает ключевое место. В США и Европе диагноз выставляется в соответствии с критериями классификации по системе BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) разработанной «Американской Коллегией Радиологов» совместно с другими специалистами, для стандартизации заключений, единообразия интерпретации маммограмм и облегчения внешнего аудита, который в настоящее время применяют и для УЗИ и других радиологических методов исследования.
BI-RADS 0 - необходимо дополнительное обследование методами визуализации.
BI-RADS 1 - отрицательное: молочные железы симметричны, без очагов и образований, без нарушения архитектоники и без кальцинатов.
BI-RADS 2 - доброкачественное образование.
BI-RADS 3 - вероятно доброкачественное образование и предполагает короткий период контрольного наблюдения.
BI-RADS 4 - подозрение на злокачественный процесс.
BI-RADS 5 - высоко подозрительно на малигнизацию с вероятностью >95%.
BI-RADS 6 - гистологически верифицированное злокачественное образование.
Интерпретация классификации BI-RADS в 2013 г. дополнена и выпущена 2-я версией для УЗИ. [5-8]
Симптомы:
Большое разнообразие симптомов для мастопатии указывает на отсутствие патогномоничных признаков для данного заболевания.
У женщин с фиброзно-кистозными изменениями может наблюдаться постоянная или периодическая боль в железах, периодический отек перед менструальным циклом, боль, локализующая в сосках, самой железе, области сердца, подмышечной области с иррадиацией в верхние конечности и лопатки, кожный зуд. Такие симптомы можно отнести и к множеству других заболеваний. Боль у пациентов, которым выставлен диагноз мастопатия часто связана со скелетно-мышечными изменениями грудной клетки. У пациенток в постменопаузе, не получающих гормональной поддержки, а также имеющих подтверждённый диагноз спондилёза или остеоартрита, более вероятен скелетно-мышечный генез боли, нежели истинная боль в молочных железах. [10].
Интересное исследование приводит Центр мануальной терапии Калужской области, г.Обнинск, (Россия). Более половины участниц исследования безуспешно лечились по поводу фиброкистозной мастопатии. Продолжительность заболевания составила у женщин основной группы от нескольких месяцев до 15–20 лет. Мануальная диагностика, проведенная у всех женщин, выявила наличие функциональных биомеханических нарушений на уровне шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в виде функциональных блокад (ФБ), локальной гипермобильности, неоптимального двигательного стереотипа и т.д. [11].
При клиническом осмотре часто врачи указывают на зернистость ткани, боль при пальпации молочных желез, наличие узловых уплотнений. Данные пальпаторного исследования относят к тактильным ощущениям исследователя и не дают четкого представления о самой структуре молочных желез. Так как анатомически молочные железы и в норме могут выглядеть пальпаторно так же.
Патофизиология
Точный механизм этого состояния не до конца понятен, хотя он, как известно, связан с уровнями гормонов, так как состояние обычно утихает после менопаузы и связан с менструальным циклом. Женщины в менопаузе, которым было назначена заместительная гормональная терапия (ЗГТ), также сообщают о симптомах масталгии и дискомфорте в молочных железах.
Фиброзно-кистозные изменения молочной железы является кумулятивным процессом, вызванным частично нормальным гормональным изменением во время месячного цикла женщины. Самыми важными из этих гормонов являются эстроген, прогестерон и пролактин.
Эти гормоны непосредственно влияют на ткань железы, участвуя в росте и делении клеток [12].
Многие другие гормоны, такие как ТТГ, инсулин, гормон роста и факторы роста, такие как ТРФ бета-1 (трансформирующий ростовой фактор бета-1), оказывают прямое и косвенное воздействие, усиливая или регулируя рост клеток. В результате таких частых гормональных колебаний в конечном итоге приводят к образованию небольших кист и / или областей плотной или фиброзной ткани. Кисты небольших размеров и возрастающий уровень дискомфорта и боли в железе обычно развивается у женщин преимущественно после 30 лет.
Патоморфология
Гистологически нет четких параметров для описания данного состояния или диагноза – это вариабельная комбинация некоторых основных пролиферативных и регрессивных поражений, вызванных гормональными факторами, влияющими как на эпителий, так и на соединительную ткань, а в 1980-х годах Хьюз ввел концепцию ANDI (Аберрации нормального развития и инволюции) [13].
Диагностика
Диагностика включает в себя сбор жалоб, анамнеза, данных физического осмотра. В арсенал диагностических мероприятий входит ультразвуковое исследование, маммография, МРТ с контрастированием и другие методы исследований. Диагноз устанавливается на основе BIRADS заключения. При обнаружении кист многие специалисты на постсоветском пространстве аспирируют содержимое кист. В западных странах пункцию простых кист используют на практике очень редко. Так как ориентируются на BIRADS систему. Биопсия или тонкоигольная аспирация редко дают четкое представление о характере процесса [14]. Часто кисты после пункции и аспирации содержимого увеличиваются в размерах и риск занесения инфекции даже при стерильных условиях высокий.
Лечение
Большинство женщин с фиброзно-кистозными изменениями без наличия симптомов не нуждаются в лечении, им рекомендуется наблюдение. [15]. Лечение данного состояния/заболевания эмпирическое, так как нет четких критериев для мониторинга, классификации, гистологических интерпретаций. В мировой литературе приводятся большое количество подходов к лечению часто со спорным эффектом. В основном данные результатов исследования преследуют целенаправленное мотивационное назначение определенных групп препаратов от биологически активных добавок к пище, диеты, препаратов йода, до заместительной гормонотерапии и антиэстрогенов, в то же время, предупреждая об особом контроле данного состояния при назначении препаратов [16-20]. Также существует большое количество негласных рекомендаций специалистов, которые запрещают тепловые и физио процедуры, массаж, инсоляцию без клинически доказанных данных.
Риск развития рака молочной железы
В литературе приводится большое количество статей о риске развития рака молочной железы если в анамнезе есть фиброзно-кистозная мастопатия. Но достоверных результатов на сегодняшний день нет. В статье New England Journal of Medicine [21] описывается, что для женщин с семейным анамнезом рака молочной железы риск развития рака молочной железы в будущем примерно удваивается, независимо от гистологического статуса. Также относительный риск развития рака молочной железы сохранялся в течение по меньшей мере 25 лет после биопсии. У женщин без семейной истории и непролиферативных результатов не было обнаружено повышенного риска.
Заключение:
1. В мире диагноз мастопатия выставляется в каких-либо спорных и непонятных ситуациях, так же как кишечная колика в хирургии и нейроциркуляторная дистония у терапевтов. Определение самого диагноза Мастопатия от ВОЗ 1984 аморфное.
2. В Международной Классификации Болезней 10 пересмотра данное состояние также имеет широкий выбор шифра болезни от доброкачественной дисплазии до кистозных изменений.
3. Боль в молочной железе не является проявлением мастопатии, данный симптом является масталгией и причиной служит межреберная невралгия и проблемы позвоночника.
4. Гистологически выставлять диагноз мастопатия, является спорным процессом, так как нет четко описанных стандартов для гистологов, и специалисты вольно интерпретируют гистологический материал.
5. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия — мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды. Соответственно Мастопатия как предраковое состояние также необоснованно.
6. Выставлять рентгенологически фиброзно-кистозную мастопатию некорректно. Так как данное заключение должно быть подтверждено гистологически. А интерпретация радиологических заключений должно соответствовать BIRADS системе.
Выводы:
Сегодня в мире происходит процесс перехода от медицины «импрессионистской», основанной на мнении и впечатлении специалистов, на «доказательную медицину». В виду отсутствия доказательной базы, размытости самой дефиниции данного состояния/болезни дает возможность вольной интерпретации как диагностических заключений, так и лечебной тактики. В этой ситуации медицинское заключение «мастопатия» создает множество вопросов как диагностической тактики ведения, так и юридических обоснований назначений, что создает предпосылки к псевдофарм направлению лечения данного состояния. Данная проблема требует тщательного подхода к этимологии, диагностике и лечению подобных процессов.
Список литературы:
1. Летягин В.П. Мастопатия // РМЖ. 2000. №11. С. 468.
2. Susan L. Norwoord (March 1990). "Fibrocystic Breast Disease An Update and Review". JOGNN – Journal of Obstetric Gynecologic, & Neonatal Nursing. 19: 116–121. doi:10.1111/j.1552-6909.1990.tb01629.x.
3. Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill LP (October 1993). "Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast". Canadian Journal of Surgery (Comparative study). 36 (5): 453–60.
4. Plu-Bureau G, Lê MG, Sitruk-Ware R, Thalabard JC. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1229-1231.
5. EUROPA DONNA. A Short Guide to the European guidelines for quality assurance in breast cancer
screening and diagnosis // The European Breast Cancer Coalition, 4th ed., 2010, 2 – 17
6. S. Aebi1, T. Davidson2, G. Gruber et all. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology 2010; 10.
7. Magnetic resonance imaging of the breast: Recommendations from the EUSOMA working group.
8. American College of Radiology (ACR). Practice guideline for the performance of contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) of the breast.
9. ACR BI-RADS Atlas 5th Edition 2013.
10. Olawaiye A., Withiam-Leitch M., Danakas G., Kahn K. Mastalgia: a review of management // J. Reprod. Med. 2005. Dec. Vol. 50 (12). P. 933–939. [PubMed — indexed for MEDLINE.].
11. О.А. Святкина, Н.П. Елисеев. О Некоторых особенностях распределения функциональных блокад позвоночника при фиброкистозной мастопатии. Журнал Мануальная терапия №3 (31). 2008.
12. Fibrocystic Breast Condition".2010/04/13, MedicineNet.com.
13. N. Masciadria and C. Ferrantib,∗ Benign breast lesions: Ultrasound. J Ultrasound. 2011 Jun; 14(2): 55–65. Published online 2011 Apr 20. doi: 10.1016/j.jus.2011.03.002
14. "Benign Breast Disease: When To Treat, When To Reassure, When To Refer". Cleveland Clinic Journal of Medicine. 69: 424–439. May 2002.
15. American Cancer Society "Types of non-cancerous breast conditions".2010/04/13.
16. Ethel Sloane, Biology of Women, Cengage Learning, 2002, p. 200-201.
17. Gadducci A, Guerrieri ME, Genazzani AR (February 2012). "Benign breast diseases, contraception and hormone replacement therapy". Minerva Ginecologica. 64 (1): 67–74. PMID 22334232.
18. Stoddard II, Frederick R. (2008). "Iodine Alters Gene Expression in the MCF7 Breast Cancer Cell Line: Evidence for an Anti-Estrogen Effect of Iodine". International Journal of Medical Sciences. 5: 189–96. doi:10.7150/ijms.5.189. ISSN 1449-1907. PMC 2452979 Freely accessible. PMID 18645607.
19. "Iodine: Fact Sheet for Health Professionals". NIH. Retrieved 2015-02-07.
20. Kessler JH (2004). "The effect of supraphysiologic levels of iodine on patients with cyclic mastalgia". The Breast Journal (Randomized Controlled Trial). 10 (4): 328–36. doi:10.1111/j.1075-122X.2004.21341.x. PMID 15239792.
21. Hartmann, L. C.; Sellers, T. A.; Frost, M. H.; Lingle, W. L.; Degnim, A. C.; Ghosh, K; Vierkant, R. A.; Maloney, S. D.; Pankratz, V. S.; Hillman, D. W.; Suman, V. J.; Johnson, J; Blake, C; Tlsty, T; Vachon, C. M.; Melton Lj, 3rd; Visscher, D. W. (2005). "Benign breast disease and the risk of breast cancer". New England Journal of Medicine. 353 (3): 229–37. doi:10.1056/NEJMoa044383. PMID 16034008.
